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Lymphœdème du membre supérieur et raideur de l'épaule :
les bons gestes au quotidien

L’origine de cet œdème est connu, elle est liée à la conséquence du prélèvement chirurgical des ganglions lymphatiques de l’aisselle : le curage axillaire.

La kinésithérapie, par une rééducation vasculaire spécifique, permet de traiter avec efficacité ces séquelles du cancer du sein qui représentent pour les patientes une réelle altération de la qualité de la vie. Ce traitement associe des séances de drainage lymphatique manuel et la mise en place de bandages pour les oedèmes constitués. Chaque patiente est soignée avec des techniques qui correspondent au type d’œdème qu’elle présente. Ainsi, les séances de drainage lymphatique diffèrent de l’une à l’autre tout comme les bandages qui sont utilisés.
La manière de procéder est donc adaptée à chaque cas. La zone massée, le temps accordé à une région ou à une autre, dépendent du cas de la personne.
Même si le traitement du lymphœdème du membre supérieur est efficace pour en réduire le volume, il nécessite souvent un traitement d’entretien avec le port d’un manchon de contention.
Il apparaît donc clairement que la prévention du lymphœdème s’impose comme l’attitude moderne vis à vis de ces patientes.

Donner les conseils de prévention aux femmes opérées d’un cancer du sein est souvent le rôle des kinésithérapeutes. La répétition des rencontres lors de séances individuelles pendant la rééducation, permet d’expliquer les modifications circulatoires engendrées par le traitement. En effet, l’éducation de la prévention d’une affection ne peut être efficace que si la maladie potentielle est connue, que les conseils de prévention sont expliqués et compris.

Il est donc essentiel que le kinésithérapeute ait expliqué que le système lymphatique présente un double rôle : un rôle circulatoire et un rôle de défense immunitaire contre les infections.

Les vaisseaux lymphatiques du membre supérieur participent au retour d’une partie des liquides amenés par le sang. Ils convergent tous vers le creux axillaire où se trouvent les ganglions lymphatiques du sein (nœuds lymphatiques). L’ablation des ganglions lymphatiques est une nécessité médicale et représente une étape qui reste fondamentale pour personnaliser le traitement de la patiente. Le fait que des ganglions soient communs au sein et au membre supérieur explique que l’ablation de ganglions du sein rende possible l’apparition d’un œdème du bras.

L’apparition de cet œdème concerne de façon franche 15% des femmes opérées.

Comment doit-on vivre après avoir été opéré d’un cancer du sein ?
Il faut d’abord préciser que si l’apparition du lymphœdème concerne 15% des patientes , 85% d’entre elles ne seront jamais concernées.
Il découle de cette remarque que dans la plus part des cas un très grand nombre d’activités est encore possible sans modifier beaucoup les habitudes des patientes ni leur imposer trop de contraintes. Si l’œdème apparaît, c’est initialement toujours de façon discrète. Il se traduit par une sensation de lourdeur. Parfois, les bijoux que portent la patientes deviennent difficiles à ôter. Dans d’autres cas, c’est le bracelet de la montre qui laisse une marque visible au poignet comme le ferait la lisière d’une chaussette trop serrée. Il convient alors de les enlever pour favoriser l’écoulement circulatoire. En d’autres termes, l’œdème ne prend jamais une ampleur importante à sa phase initiale: il est très souvent spontanément réversible.
Mais lorsque le lymphœdème ne se résorbe pas spontanément, le médecin prescrit la kinésithérapie spécifique.

Certains facteurs défavorables sont bien connus et il importe que la patiente sache les identifier.

est connue pour ses propriétés vasodilatatrices (phénomène qui caractérise la dilatation des vaisseaux). Elle met le système veineux et lymphatique dans une situation qui diminue leur capacité de pompage des liquides et favorise le gonflement. Cette observation est courante aux membres inférieurs pendant les périodes d’été. Au membre supérieur, il faut ainsi déconseiller les expositions prolongées au soleil au bord de la mer et conseiller des périodes de mise à l’ombre. Le port de chemisiers à manche longue est recommandé lors des promenades au soleil. Dans le même esprit, les bains trop chauds sont à éviter au profit de bains de température modérée à moins que le membre supérieur ne soit pas immergé. L’enveloppement de boues chaudes ou de parafango pour un rhumatisme de l’épaule sont à déconseiller.

La réalisation du curage axillaire expose les patientes au risque de dysfonctionnement de l’autre versant du système lymphatique : l’insuffisance de défense de l’organisme devant l’infection. Cette déficience ne se retrouve qu’au niveau du membre supérieur et de ce que l’on appelle le « quadran opéré ». Il est donc logique que les patientes soient averties des précautions qu’elles doivent prendre devant toutes les plaies qui risquent d’introduire un germe sous la peau.
De façon systématique chaque coupure, écorchure, brûlure, irritation doit être désinfectée avec un produit antiseptique incolore. La prévention des infections représente une partie importante de la prévention d’apparition du lymphœdème mais aussi de son aggravation. Les épisodes infectieux que redoutent les médecins pour leurs patientes sont les lymphangites et les érysipèles. Ces deux infections qui intéressent le membre supérieur, ont pour point commun d’être souvent accompagnées d’une rougeur et d’un œdème associé à une forte fièvre. Celle ci est un signal d’alarme puisqu’elle peut atteindre 39°-40°. Les patientes doivent ainsi consulter au plus vite leur médecin qui prescrit une antibiothérapie adaptée. Ainsi, les piqûres de rosiers sont souvent le point de départ d’une infection. En ce sens, le port d’un gant de protection est souhaitable lors des activités de jardinage. Les griffures de chat sont également redoutées.

Les mouvements intensifs et répétés sont de façon générale nocifs. Ils augmentent l’arrivée des liquides dans un membre dont les capacités de drainage sont diminuées. Les activités ménagères si elles assurent à l’épaule de conserver sa mobilité, peuvent augmenter le risque d’œdème. Il paraît donc logique de conseiller de les réaliser de manière fractionnée. Le nettoyage des vitres n’est pas à interdire mais il convient de le l’effectuer avec des temps de repos. Il en est de même pour le rangement et les autres activités physiques qui impliquent les mains et les bras. Le port de certaines charges lourdes est à déconseiller.
Si celui-ci est incontournable, il ne doit pas être de longue durée et suivi préférentiellement d’une période de détente musculaire avec le membre légèrement surélevé.

Ceci est une activité de faible dépense musculaire mais il demande un mouvement systématiquement renouvelé avec une position « coude au corps » qui n’est pas favorable au retour circulatoire. Cette activité doit être adaptée et réalisée avec de nombreuses périodes de repos.

De ce qui précède, il découle qu’il est conseillé d’éviter les exercices en force et répétés avec les bras. La gymnastique si elle est encouragée, ne doit pas être réalisée sous forme de séances de musculation. Les séances de « body building »peuvent être autorisées lorsqu’elles font travailler les jambes mais jamais lorsqu’il s’agit de travailler les bras contre des résistances.

C’est sans doute une activité à conseiller si la personne aime l’eau. Les exercices de natation doivent être pratiqués sans esprit de compétition. Les mouvements s’y réalisent de façon douce du fait de la résistance de l’eau qui freine le mouvement.
En résumé, la prévention du lymphœdème est réalisée par une adaptation des activités de la vie courante et le respect de consignes d’hygiène simples. Les femmes opérées d’un cancer du sein peuvent ainsi vivre sans contrainte excessive.

Seules deux interdictions sont formelles : la prise de tension artérielle et l’injection intra veineuse qui ont en commun la mise place d’un garrot (pneumatique ou en latex). Ces interdictions sont définitives et doivent être respectées toujours. Elles risquent de bloquer la circulation lymphatique.

Nombreuses sont les femmes opérées qui se plaignent d’une gène dans la région de l’épaule. Plusieurs problèmes peuvent s’y rencontrer. Il peut s’agir de signes de sensibilité désagréable dans le creux de l’aisselle. Un petite superficie de la peau est mal sensible. Il s’agit alors d’un trouble bénin de la sensibilité cutanée.
Par ailleurs, un réel manque de souplesse de l’articulation peut gêner certaines patientes. Elles ont du mal à tendre les deux mains à la verticale et à la même hauteur. Parfois, c’est l’agrafage du soutien gorge qui devient difficile et impose de le faire en avant de la poitrine avant de le faire tourner.

Certains mouvements simples peuvent dans bien des cas aider à retrouver une meilleure souplesse. Ces mouvements sont des mouvements qui sont toujours enseignés par le kinésithérapeute car ce qui est bon pour une personne, peut être néfaste pour une autre.

De façon générale, ces exercices prennent en compte le risque de lymphœdème. Le choix des exercices doit être judicieux pour ne pas risquer de faire gonfler le membre supérieur. Ces exercices ont en commun la douceur de leur réalisation. Il est souhaitable qu’ils soient réalisés en position allongée, dans une pièce tranquille qui participe à la détente. Ils cherchent à placer le bras dans la position où il se rapproche de la zone raide. On peut retenir qu’un but à atteindre serait d’adopter la position d’une gymnaste suspendue à son trapèze et de conserver quelques instants cette position. Cet exercice a pour avantage de ne pas réaliser de mouvements répétitifs irritants mais d’être choisi par la patiente au seuil de la douleur et donc de ce qu’elle peut supporter. Cette méthode d’étirement qui permet de mettre le membre supérieur en « posture » pour gagner de la souplesse, est à réaliser dans le courant de la journée.

Les kinésithérapeutes déconseillent généralement les exercices au saut du lit alors que les articulations ne sont pas « échauffées ». Néanmoins le choix exact d’une position ne peut être conseiller que par un kinésithérapeute spécialisé. La simple lecture d’un manuel de gymnastique n’autorise jamais sa bonne pratique puisqu’il est admis que l’on apprend pas à nager avec un livre. Les kinésithérapeutes spécialisés sont regroupés pour certains d’entre eux au sein d’une Association (AKTL) dont l’un des buts est de mettre en contact les patientes avec le professionnel le plus proche. C’est eux qui pourront donner les conseils personnalisés.

Dans tous les cas, il faut que les femmes opérées d’un cancer du sein présentant une raideur de l’épaule soient patientes car la récupération de la souplesse se réalise toujours progressivement.

Le choix d’une prothèse mammaire externe s’avère être important. Les prothèses auto adhérentes présentent des avantages incontestables comparativement aux prothèses qui sont glissées dans les bonnets des soutiens-gorge.

Le confort est largement amélioré puisque la pesanteur lié au poids des prothèses ne se répercute plus sur l’épaule. Elles adhèrent à la paroi thoracique, leur évitant d’être suspendues par la bretelle. Elles permettent ainsi aux vaisseaux lymphatiques qui passent par le moignon de l’épaule de faciliter le drainage du bras. Trop souvent la prothèse classique imprime dans la peau de l’épaule une striction qui est préjudiciable au drainage lymphatique.

La raideur de l’épaule après cancer du sein traité est plus fréquente chez les patientes ayant bénéficié d’une mastectomie. Le port d’une prothèse mammaire auto adhérente améliore la fonction de l’épaule Les mouvements sont facilités et plus naturels car la prothèse adhérant à la peau ne risque pas de se déplacer dans le soutien-gorge et ne gène pas le mouvement du bras. Du point de vue vestimentaire, le port d’un soutien-gorge esthétique est possible ainsi que celui de certains décolletés.

Ces avantages de confort, de fonction de l’épaule, de prévention du lymphœdème sont optimisés par la réalisation des nouvelles prothèse allégées.

En définitive, une femme opérée d’un cancer dus sein doit utiliser son membre supérieur. Il fait parti de son corps comme l’autre membre. Le surprotéger sans cesse la conduira à une exclusion et à un déséquilibre de l’image du corps. Une bonne utilisation prenant en compte certaines consignes permet au contraire de conserver une fonction normale qui permet de vivre le plus naturellement du monde.

Après une opération du cancer du sein la vie continue.
Le mouvement c’est la vie.

Références :

Ferrandez J-C, Serin D. : Rééducation et cancer du sein. 1996, Monographie de Bois Larris. Paris Masson.
AKTL http://www.aktl.org - Association Française des Kinésithérapeutes pour la Recherche et le Traitement des Affections Lympho-veineuses: Clinique Marie-Thérèse, 132 avenue du Maréchal Foch, 78100 Saint Germain en Laye. (Contact par courrier à l’adresse).

Les femmes se mobilisent contre le cancer du sein

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