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Les médicaments utilisés dans le traitement hormonal de cancer du sein
Les différentes classes de molécules dans le traitement dit « hormonal » des cancers du sein, (les Anti-hormones ou Inhibiteurs d’hormones). Fig. 3
L’ hormonothérapie des cancers du sein regroupe un certain nombre de médicaments qui sont des anti-hormones ou des inhibiteurs de synthèse d’hormones : ils bloquent la formation ou l’action des hormones naturelles de la femme. Ils ont pour but de ne pas activer les récepteurs des cellules tumorales hormono-dépendantes.

Les traitements les plus utilisés actuellement

Les deux principales classes de médicaments les plus utilisés actuellement sont les inhibiteurs d’aromatase et les anti-œstrogènes :
  • Les inhibiteurs d’aromatase. Il existe 3 molécules différentes dans cette classe de médicaments (Anastrozole, Letrozole et Exemestane).
Elles ont un mode d’action commun : empêcher la transformation des androgènes en œstrogènes. Chez la femme ménopausée, les androgènes sont produits par la glande surrénale*.

L’aromatase est une enzyme qui se trouve dans le tissu graisseux, le foie, etc… et qui permet la transformation d’androgènes en œstrogènes. C’est la principale source d’œstrogènes chez les femmes ménopausées dont les ovaires ne fonctionnement plus. Les inhibiteurs d’aromatase vont donc entraîner la quasi disparition des œstrogènes qui persistent, comme on l’a vu, chez les femmes ménopausées. Il a aussi été montré une activité aromatase au niveau des tumeurs mammaires. Les inhibiteurs d’aromatase entraînent donc une diminution des œstrogènes au niveau même de la tumeur et les récepteurs d’œstrogènes ne pourront donc plus être ni liés ni activés. Les publications récentes justifient la prescription d’inhibiteurs d’aromatase en 1ère intention chez la femme ménopausée, en traitement adjuvant* des cancers hormono-dépendants (Arimidex®, Femara®) ou en traitement séquentiel après le tamoxifène (anastrozole, exemestane et letrozole).
Les inhibiteurs d’aromatase ne sont pas indiqués chez la femme avant la ménopause.
  • Les anti-œstrogènes sont de deux types : les SERMs et les anti-œstrogènes purs.
Les SERMs sont des « Selective Estrogen Receptor Modulators ».
Dans cette classe, le tamoxifène est un médicament utilisé dans le traitement hormonal des cancers du sein depuis environ 30 ans. Il agit en entrant en compétition avec les œstrogènes au niveau de leur récepteur spécifique [RE].
Les œstrogènes synthétisés par la femme ne peuvent donc plus se lier au RE tant que la femme prend le médicament. Le tamoxifène est aussi, de façon paradoxale, capable sur certains tissus d’avoir une action similaire à celle des œstrogènes (utérus, os…). C’est un avantage pour l’os, car il permet de prévenir l’ostéoporose, par contre son action sur l’endomètre peut être cause de saignement, voire rarement de cancer.
  • Le tamoxifène est donné, chez la femme non ménopausée, en traitement adjuvant* des traitements de chirurgie, chimiothérapie, radiothérapie, lorsque l’on sait que la tumeur est hormono-dépendante. Chez la femme ménopausée, le tamoxifène peut être administré dans le cadre de traitements (dits séquentiels) après traitements par les inhibiteurs d’aromatase. De même, en cas de contre-indication ou de mauvaise tolérance à un traitement par inhibiteurs d’aromatase, il peut être donné seul.
Les anti-œstrogènes purs entrent aussi en compétition avec les œstrogènes au niveau de leurs récepteurs et ils diminuent leur nombre dans la tumeur. On les appelle « Estrogen Receptor downregulators» (Faslodex®). Ils n’ont par contre aucun effet similaire aux œstrogènes. Les anti-œstrogènes purs sont plus récents et sont pour l’instant indiqués dans des formes avancées des cancers du sein en cas d’échec du tamoxifène.

D’autres médicaments sont utilisés tels les analogues de la LHRH*:
Ils sont réservés aux femmes avant la ménopause, car ils agissent en entraînant une ménopause artificielle et réversible. Ils entraînent une chute des œstrogènes synthétisés par les ovaires. Ils sont parfois associés au tamoxifène.

Les questions les plus fréquentes posées à ce sujet

Quelles femmes peuvent bénéficier de l’hormonothérapie ?
Ces médicaments sont prescrits dans le traitement adjuvant c’est-à-dire après le traitement chirurgical du cancer du sein hormono-dépendant, après la chimiothérapie et pendant la radiothérapie quand celles-ci sont indiquées, ou dans le traitement des cancers du sein métastatiques hormono-dépendants.

Quels sont les effets secondaires indésirables du tamoxifène ?
C’est un médicament qui a été prescrit à de très nombreuses patientes pendant plus de 30 ans et il est en règle bien toléré.
Cependant, il peut présenter des effets indésirables qui vont parfois obliger à l’arrêter ou des contre-indications qui vont conduire à ne pas pouvoir le prescrire. Les principaux sont l’augmentation du risque de phlébites et d’embolies pulmonaires, la croissance de la muqueuse utérine (endomètre) pouvant être responsable de saignements, voire de cancer de l’endomètre, la réapparition, l’augmentation des bouffées de chaleur, une prise de poids ou un état dépressif.

Quels sont les effets secondaires indésirables des inhibiteurs d’aromatase ?
Les effets secondaires indésirables les plus fréquemment constatés sont : douleurs articulaires, douleurs musculaires, augmentation des bouffées de chaleur et déminéralisation osseuse. Quelques rares problèmes cardiovasculaires ont été rapportés.

Une tumeur peut-elle changer de statut hormonal ?
Le plus souvent une tumeur hormono-dépendante garde ce statut au fil de l’évolution du cancer et après son traitement (chimiothérapie, radiothérapie et/ou hormonothérapie). Cependant il se peut que l’hormono-dépendance soit perdue au cours du traitement ou au cours de l’évolution spontanée de la lésion

Que faire si une tumeur métastasée ne répond pas au traitement hormonal ?
Il peut arriver qu’une tumeur hormono-dépendante ne réponde pas au traitement hormonal, soit d’emblée, soit après quelques mois ou années de traitement. Dans ce dernier cas, on peut soit changer d’hormonothérapie (par exemple si le tamoxifène n’est plus efficace, donner un inhibiteur d‘aromatase) soit donner un autre traitement par exemple une chimiothérapie. C’est le médecin prescripteur qui définit le traitement en fonction de nombreux critères très bien définis qui sont, entre autres, les caractéristiques de la tumeur, le délai de réponse au traitement, les traitements du cancer que la patiente aura eu antérieurement et de sa tolérance à ces traitements.

Quelle est la durée du traitement hormonal du cancer du sein ?
La durée du traitement hormonal dans le cadre du traitement adjuvant* était antérieurement fixée à 5 ans. Des études ont montré un bénéfice à relayer le tamoxifène par un inhibiteur de l’aromatase conduisant à une hormonothérapie pendant une période plus longue, qui pourra être de 7 à 10 ans, mais la durée optimale de traitement n’est pas encore définie.
En cas de cancer du sein métastasé hormono-dépendant, la durée n’est pas définie, car le médicament sera prescrit tant qu’il est efficace et bien toléré.

Quels sont les avantages de l’hormonothérapie par rapport à la chimiothérapie ?
Il est difficile de comparer deux traitements dont les mécanismes d’action, les indications, la tolérance ne sont pas les mêmes.
L’hormonothérapie est mieux tolérée, à court terme, que la chimiothérapie, mais elle ne peut être prescrite que dans les cancers du sein hormono-dépendants. Elle vient souvent en complément des autres traitements du cancer (chirurgie, chimiothérapie et radiothérapie).
Parfois, chimiothérapie et hormonothérapie sont des étapes successives du traitement.

Pour mieux comprendre les termes inclus dans ce document, consultez le dictionnaire de l'INCa
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